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多種因素影響治療的規(guī)范性

類風濕性關節(jié)炎是一種以慢性、進行性、關節(jié)滑膜病變?yōu)樘卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊?。其特征是手足小關節(jié)的多關節(jié)、對稱性、侵襲性關節(jié)炎癥，經(jīng)常伴有關節(jié)外器官受累及血清類風濕因子陽性，可以導致關節(jié)畸形及功能喪失。

中華醫(yī)學會風濕病學分會主任委員、北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科主任曾小峰教授介紹說，我國風濕免疫領域的學科建設是一個倒三角形的結構，在大城市的三甲醫(yī)院，可能有風濕免疫科，二三線城市就比較少了，到了縣級醫(yī)院就幾乎沒有了。統(tǒng)計顯示，我國目前風濕免疫專科的醫(yī)師只有5000多人。專科醫(yī)師的缺乏，尤其是基層缺乏?？漆t(yī)師，在一定程度上影響了風濕性疾病早期診斷和規(guī)范治療。除了?？漆t(yī)師的缺乏，患者自身對疾病的認識水平對規(guī)范治療也會產(chǎn)生很大影響。

曾小峰指出，依從性很差的病人，治療效果都不會好。我國很多病人總是希望吃一天的藥病就“斷根兒”，老是想尋找“靈丹妙藥”。所以，他們在看病的時候，“能不能斷根兒”是經(jīng)常問的一個問題。也正是因為這種心理，經(jīng)常有患者在正規(guī)醫(yī)院服用一段藥后，治得很好了，突然聽信了一個什么偏方、秘方，就放棄正規(guī)治療，去用偏方、秘方，之后等到病情復發(fā)，不可收拾了，再回到正規(guī)醫(yī)院，這個時候就錯過了最佳的治療時機。

北京大學人民醫(yī)院風濕免疫科主任栗占國教授介紹說，目前我國類風濕性關節(jié)炎患者的緩解率還是很低的，按照歐洲的標準，我國患者的緩解率是8.6%，和歐美及其他亞洲國家相比居中。緩解率低和不規(guī)范的治療有直接關系。為什么會出現(xiàn)不規(guī)范治療？他指出，一個因素是?？漆t(yī)生少，另一個是不少醫(yī)生的規(guī)范用藥觀念還不是特別強，好多患者沒有按照醫(yī)生的要求做，醫(yī)生也沒有去監(jiān)督。栗占國也提到了患者認識上存在的一些誤區(qū)。第一是好多患者認為，得了類風濕性關節(jié)炎是治不好的，最終會殘疾，所以沒信心，因此就不好好治了。第二是有病亂投醫(yī)，沒到風濕免疫專科就診。第三是患者治療當中，如果緩解得不好，并沒及時到風濕免疫專科去看，而是自己找藥，在家服用，反反復復，最終致殘。當然，還有患者跟醫(yī)生溝通不夠，個體化治療做得不夠，對治療方案沒有堅持等等。因此，他認為，醫(yī)生必須讓患者知道，如果類風濕性關節(jié)炎醫(yī)治得當?shù)脑挘峭耆梢跃徑獾?；要?guī)范地治，要到風濕免疫?？浦委?；要有耐心，這個病要經(jīng)過相當長時間的用藥才能有比較好的效果，不是說幾天、幾個星期就能緩解的。

早用“治本”藥并注意聯(lián)合用藥

我國類風濕性關節(jié)炎診療指南指出，目前治療類風濕性關節(jié)炎的藥物有以下幾類。一是非甾體類抗炎藥，有抗炎、止痛、解熱作用，是類風濕性關節(jié)炎治療中最為常用的藥物，適用于活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。二是緩解病情抗風濕藥（DMARDs），該類藥物較非甾體類抗炎藥發(fā)揮作用慢，故又稱慢作用抗風濕藥，可延緩或停止病情的進展。對于類風濕性關節(jié)炎患者應強調早期應用DMARDs，病情較重、有多關節(jié)受累、伴有關節(jié)外表現(xiàn)或早期出現(xiàn)關節(jié)破壞等預后不良因素者應考慮DMARDs的聯(lián)合應用。此類藥常用的有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等。三是糖皮質激素，激素不作為治療類風濕性關節(jié)炎的首選藥物，使用原則為短期小劑量（10mg/d以下）應用。四是生物制劑，目前在類風濕性關節(jié)炎的治療上，已經(jīng)有幾種生物制劑被批準上市。另外，還有植物藥。

栗占國說，這幾大類藥物，簡單講就是治標和治本。治本主要是指DMARDs，因為它們可以使病情得到比較好的緩解；治標是指針對癥狀的藥，非甾體類抗炎藥屬于這類，可以緩解癥狀。激素是最近幾年在國際上認識變化比較大的一類藥，激素可以用，但是不能用太久，量不能大。國內現(xiàn)在往往是走兩個極端，或者是濫用，或者干脆不用。這其實都不對，應該正確應用才對。

北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科張奉春教授指出，如果患者病情嚴重，疼痛特別厲害，在聯(lián)合使用DMARDs的同時還可以使用小劑量糖皮質激素。小劑量激素作用快，一兩天就見效，等到完全把病情控制了，慢作用抗風濕藥物起效了，就慢慢把激素撤掉，這個時間大概是2~3個月。所以有人管這樣的治療叫“橋”治療作用。有的時候還需要聯(lián)合使用生物制劑。

對于生物制劑，張奉春介紹說，它是針對疾病的一個發(fā)病的點起作用的，有“精準”性，在現(xiàn)實中，療效確實是非常好的。但是生物制劑也有一些問題，因為一個疾病的發(fā)生，可以有好多的通路，而生物制劑單打一點，因此有些患者使用后就可能沒效。再有，生物制劑相對較貴。大量的實踐還證明，單一用生物制劑治療療效會慢慢下降，這是因為生物制劑的本質都是蛋白，異體蛋白進入人體后會產(chǎn)生免疫反應，刺激人體產(chǎn)生對這個物質的抗體，療效就下降了。因此，現(xiàn)在的小分子化學合成藥還是有很多優(yōu)勢的，是無法完全被取代的，和生物制劑應該是相輔相成的。對于輕中度的類風濕性關節(jié)炎患者，一般還是首選小分子化學藥，治療一段時間，能夠起到穩(wěn)定和緩解病情的作用，就接著用；如果不能讓病情緩解，病情依然嚴重，或要考慮聯(lián)合用生物制劑了。

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