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　　老董是一位患房顫多年的老病號(hào)了，醫(yī)生曾給他開過口服華法林，告訴他這是為了預(yù)防房顫引發(fā)中風(fēng)（卒中）。誰知吃上華法林麻煩就來了，老董不僅隔三差五就要跑一趟醫(yī)院，而且還不敢隨便吃東西了，否則抗凝效果不好就要不斷抽血化驗(yàn)，不斷調(diào)整劑量。更讓人害怕的是，如果藥吃多了，還可能會(huì)引起出血。后來，老董干脆不吃華法林了，改口服小劑量的阿司匹林（AP）。他聽說，阿司匹林也有防止血液凝固的作用，很多冠心病患者都吃，劑量固定不需監(jiān)測，而且不像華法林那樣容易引起出血。

　　但是，老董最近去了一趟醫(yī)院，心臟內(nèi)科的專家卻告訴他，阿司匹林對(duì)房顫引發(fā)的血栓并沒有預(yù)防作用，并且它的出血風(fēng)險(xiǎn)一點(diǎn)也不比華法林少，所以從現(xiàn)在開始不要再吃這個(gè)藥了。吃了這么多年的阿司匹林，怎么會(huì)沒效了？這到底是怎么回事呢？讓我們請(qǐng)專家先從房顫這個(gè)臨床常見癥狀開始介紹。

　　房顫治療須重視抗凝

　　心房顫動(dòng)（簡稱房顫）是一種臨床最常見的持續(xù)性心律失常，它是心房內(nèi)膜不正常的快速放電，引起心跳頻率的異常。流行病學(xué)研究資料提示，我國房顫總患病率為0.77%，據(jù)此估計(jì)我國房顫患者有800萬人以上。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心臟內(nèi)科中心主任馬長生教授對(duì)此指出，這一數(shù)字可能還是低估了我國房顫患者的實(shí)際數(shù)量，隨著人口老齡化的日趨明顯，我國房顫患者人數(shù)在未來仍將快速持續(xù)增長。

　　臺(tái)灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院附設(shè)醫(yī)院心臟內(nèi)科林俊立教授介紹說，心房顫動(dòng)在我國臺(tái)灣地區(qū)的患病率為1%。它的最大危害是引發(fā)腦動(dòng)脈血栓從而導(dǎo)致卒中，這是由于在顫動(dòng)的心房內(nèi)，血液很容易淤滯而形成血栓，血栓脫落后可隨血流進(jìn)入大腦循環(huán)，阻塞大腦血管引發(fā)缺血性腦損傷，從而導(dǎo)致卒中。

　　林俊立教授強(qiáng)調(diào)，房顫患者約有1/3會(huì)發(fā)生卒中，卒中風(fēng)險(xiǎn)比沒有房顫的人高出5倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)高出2倍。同時(shí)，在腦卒中的人當(dāng)中，大約每6個(gè)患者中就有1人和房顫有關(guān)；我國臺(tái)灣地區(qū)約每5小時(shí)就有1人因?yàn)榉款澏l(fā)卒中。

　　房顫如此危險(xiǎn)，房顫患者預(yù)防卒中的治療應(yīng)引起高度重視。預(yù)防房顫卒中最重要的是抗凝治療，代表藥物是傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林。數(shù)據(jù)顯示，華法林能使非瓣膜性房顫患者卒中的危險(xiǎn)度降低62%。

　　林俊立教授指出，遺憾的是，由于“恐懼出血風(fēng)險(xiǎn)”、“監(jiān)測麻煩”、“沒人說過需要抗凝”等種種原因，現(xiàn)實(shí)生活中大多數(shù)房顫患者沒有根據(jù)卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分并遵照治療指南來用藥。

　　阿司匹林預(yù)防卒中獲益少

　　除了抗凝治療不足，臨床上還有不少患者靠長期服用阿司匹林預(yù)防卒中。阿司匹林并不屬于抗凝藥，而是一種抗血小板藥，它通過抑制血小板的聚集而發(fā)揮作用。過去很長時(shí)間以來，心內(nèi)科醫(yī)生都會(huì)按照教科書要求給房顫患者口服阿司匹林預(yù)防卒中。

　　但是，馬長生教授指出，現(xiàn)在越來越多的研究證據(jù)表明，阿司匹林預(yù)防房顫卒中的作用是有限的，僅降低卒中風(fēng)險(xiǎn)20%多。同時(shí)，在老年患者中，阿司匹林治療房顫發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)要遠(yuǎn)大于其預(yù)防卒中的獲益，且阿司匹林抗栓治療大出血事件發(fā)生率與華法林無顯著差異。因此，對(duì)大多數(shù)房顫患者來說，應(yīng)用阿司匹林無效或作用甚微，且風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。

　　馬長生教授強(qiáng)調(diào)，房顫患者是否需要抗凝治療以及如何用藥，應(yīng)建立在卒中危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上，目前臨床常用的危險(xiǎn)分層工具有CHADS2評(píng)分系統(tǒng)和CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，歐洲和美國的臨床指南現(xiàn)在都應(yīng)用后者進(jìn)行房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

　　在CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)中，既包括了充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、年齡≥75歲、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史5個(gè)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，還增加了血管疾病、年齡65~74歲、性別（女性）3個(gè)危險(xiǎn)因素。CHA2DS2-VASc評(píng)分越高，患者未來發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)就越大，最高為9分。

　　今年3月，美國心臟學(xué)會(huì)、美國心臟病學(xué)學(xué)院與美國心律學(xué)會(huì)聯(lián)合美國胸外科學(xué)會(huì)，共同發(fā)布“2014年房顫患者管理指南”。新指南推薦：

　　對(duì)于既往卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc積分≥2分的患者，推薦應(yīng)用口服抗凝藥，包括華法林及新型口服抗凝藥物（達(dá)比加群、利伐沙班和阿哌沙班）；

　　對(duì)于CHA2DS2-VASc積分為0分的患者，不推薦任何抗栓治療；

　　對(duì)于積分為1分的患者，新指南認(rèn)為不抗栓、口服抗凝藥抗栓或口服阿司匹林均可選擇。

　　我國房顫患者不建議用阿司匹林

　　除了美國，歐洲也曾在2012年發(fā)布房顫相關(guān)指南，其中，對(duì)應(yīng)用阿司匹林預(yù)防房顫卒中的意見則與美國指南不完全一致。

　　那么，對(duì)于中國的房顫患者，到底用不用阿司匹林呢？馬長生的回答是“不用”。他解釋說，首先對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為0分的患者，歐美兩個(gè)指南都一致提出不需要抗凝治療，也不必服用阿司匹林；而對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分為2分或2分以上的這部分患者，兩個(gè)指南意見也是一致的——推薦應(yīng)用口服抗凝藥，而沒有推薦抗栓藥阿司匹林。

　　兩部指南唯一的爭議就是在對(duì)待評(píng)分為1分的房顫患者的治療上，調(diào)查顯示這部分人占所有房顫患者的15%。美國指南采取了較為保守的推薦，也就是說評(píng)分為1分的房顫患者可用、也可不用阿司匹林；而歐洲指南則給出了更明確的推薦。馬長生介紹說：“2012年歐洲指南推薦在評(píng)估患者出血風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿的基礎(chǔ)上，對(duì)1分者可考慮應(yīng)用口服抗凝藥物，但是不需要口服阿司匹林治療?！?

　　由于已經(jīng)有大量的臨床研究證實(shí)了阿司匹林發(fā)生致命性的大出血風(fēng)險(xiǎn)并不比抗凝藥小，而同時(shí)預(yù)防卒中的作用又有限，馬長生教授認(rèn)為，對(duì)于中國絕大多數(shù)房顫患者來說，阿司匹林沒有服用的必要。如果患者需要抗凝治療，就口服華法林；如果經(jīng)濟(jì)條件允許，也可以服用新型口服抗凝藥。

　　林俊立教授也提出，很多房顫患者是因?yàn)橄臃A法林太麻煩，又要抽血監(jiān)測，又受食物藥物影響大，就改吃阿司匹林，看似每天吃小小一片就好了。但實(shí)際上阿司匹林是沒有用的，并且也有出血的風(fēng)險(xiǎn)，其優(yōu)點(diǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)。

　　在我國臺(tái)灣地區(qū)，不少人還喜歡吃阿司匹林養(yǎng)生，說是可以起到預(yù)防冠心病、卒中等多種疾病的作用。“其實(shí)這些都缺乏臨床研究證據(jù)。過多的服用阿司匹林，反而容易引發(fā)胃腸道不良反應(yīng)。”林俊立教授說。

　　不過，兩位專家都強(qiáng)調(diào)，房顫患者如果合并冠心病，則是另外一回事了，阿司匹林對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防仍然是不可替代的藥物。