大病保險：政府主導與市場機制相結合
- 作者：熊茂友 陳志龍 韓
- 來源：未知
- 2014-09-06 08:17
編者按
由國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委近日發(fā)布的《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（簡稱《意見》），對城鄉(xiāng)居民大病保險的籌資機制、保障內容、承辦方式等做出了安排，其中要求城鄉(xiāng)居民大病保險采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式。
《意見》引發(fā)了社會各界的強烈反響。業(yè)內人士認為，大病保險的推出，意味著“基本+補充”的社會保險模式在“體制外”的醫(yī)療保險領域正式確立。本版特集結了幾位業(yè)內專家及有關人士對此政策的分析及建議，望能為政策的推行助力。
做好“三防”是推行大病保險的關鍵
在城鄉(xiāng)居民中實行大病保險這是政府有效防止群眾因病致貧、因病返貧的又一項民生工程，這無疑是一件大好事。可是聯(lián)想到我國由社會醫(yī)保經辦機構承擔的非大病保險的曲曲折折，要將這件好事辦好，也非易事。結合十多年對醫(yī)保的研究體會，筆者認為，若要實施好這項民生工程，必須注意以下問題：
防止個人負擔“水漲船高”
要防止醫(yī)保個人負擔“水漲船高”，讓人民群眾從大病保險中得到實實在在的好處。
筆者發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)人對國家建立大病保險的制度安排表示滿意，但其中也有人擔心個人負擔會“水漲船高”。因為有不少人在非大病保險中親身經歷過，當沒有醫(yī)保報銷時，醫(yī)生對患者，尤其是對貧困患者很有同情心，盡力幫助其節(jié)約費用；但得知患者有醫(yī)?？蓤箐N后，這種同情心就會大打折扣。如果醫(yī)保經辦機構缺少科學、有效的管理措施，醫(yī)院的過度服務和亂收費必然導致醫(yī)療總費用大幅度上漲，而且上漲的速度還會隨著報銷比例的增加而增加。在這種情況下，會有不少患者個人支付的金額不僅未減少，還可能會提高。所以筆者建議，有關部門不僅要把參?；颊邆€人“合規(guī)”的醫(yī)療費用作為對保險經辦機構和醫(yī)院服務質量考核的重要指標，還應把患者非“合規(guī)”的醫(yī)療費用也納入統(tǒng)計和考核范圍，以防止醫(yī)院和醫(yī)生為了自身利益，利用醫(yī)患信息不對稱，誘導患者使用實際上沒有必要的醫(yī)保目錄外自費服務項目（如進口的高價藥等），讓患者少承擔那些本不該承擔的非“合規(guī)”醫(yī)療費用。
防止醫(yī)?；饑乐亓魇?nbsp;
要防止醫(yī)保基金嚴重浪費和流失現(xiàn)象在大病保險中再現(xiàn)，確保醫(yī)、患、保、政四方共贏。
無論是大病保險還是非大病保險，無論是社會醫(yī)保還是商業(yè)醫(yī)保，都會面臨兩個問題：一是醫(yī)院自己“點菜”讓別人（患者、政府或用人單位）“埋單”，“點菜”者就會不點白不點，因而導致亂“點菜”；二是醫(yī)院和患者共花社會和商業(yè)保險經辦機構的錢，導致醫(yī)患合謀騙保。正是在社會醫(yī)保中未能解決好這兩個問題，導致“六非”（非合理用藥、非合理檢查、非合理醫(yī)療、非合理收費、非合理醫(yī)藥采購、非法騙保）現(xiàn)象一直屢禁不止，因而致使醫(yī)?；鸫罅坷速M和流失。如果商業(yè)保險機構也解決不了這兩個問題，最終的結果只能是：要么患者看不起病，要么政府負擔不起，要么醫(yī)院和保險公司的合理利潤得不到保障。解決這兩個問題的唯一辦法是：通過一定的方式讓“點菜”者“埋單”+相應的配套措施。只有通過有效控制醫(yī)院的“六非”現(xiàn)象，進而有效控制醫(yī)保基金浪費和流失現(xiàn)象不在商業(yè)保險機構經辦的大病保險中再現(xiàn)，才能確保讓患者看得起病，讓政府負擔得起，讓保險機構和醫(yī)院有合理利潤，從而實現(xiàn)醫(yī)、患、保、政四方共贏。要知道，控制醫(yī)院醫(yī)?；鸬睦速M和流失比簡單控制醫(yī)院的費用總額要科學、合理得多。
防止監(jiān)管不公平不合理
要防止監(jiān)管不公，就要讓商業(yè)醫(yī)保經辦機構自主、公平地參與市場競爭。
我國目前還是一個管辦不分的醫(yī)保（包括新農合）管理體制，社會醫(yī)保經辦機構與行政主管部門還是老子與兒子的關系。而商業(yè)醫(yī)保經辦機構卻沒有這種親密關系。這就可能導致在醫(yī)保的基金分配、監(jiān)管方式和力度上出現(xiàn)不合理、不公平現(xiàn)象。目前，大病保險由各家有資質的保險公司公平競標，而非大病保險則由社會醫(yī)保經辦機構獨家壟斷。為什么不讓有資質的保險公司參與非大病保險的競爭？在這次《意見》中也明確大病保險“是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸”，所以，如果優(yōu)秀的商業(yè)保險機構能經營好大病保險，就應當有資格和能力經營好非大病保險。雖然商業(yè)保險機構有逐利動機，但只要政府加大監(jiān)管力度，也能讓參保人享受到質優(yōu)價廉的醫(yī)療保險服務。何況基本醫(yī)保由商業(yè)保險機構經營的做法在國外也很普遍。雖然社會醫(yī)保經辦機構沒有逐利動機，可是“大鍋飯”機制導致效率低下，人民群眾同樣得不到質優(yōu)價廉的醫(yī)療保險服務。
還有一個需要注意的問題是，由于社會醫(yī)保經辦機構與行政主管部門是“一家人”，有的保險公司為了獲得大病醫(yī)保這塊蛋糕，有可能不得不配合社會醫(yī)保經辦機構玩“假委托、真洗錢”的游戲。也就是名義上是將大病保險委托給保險公司經營管理，而實際上大病保險的經營管理權依然牢牢掌握在社會醫(yī)保經辦機構手中。這樣，社會醫(yī)保經辦機構及其行政主管部門，不僅依然沒有失去大病保險的掌控權，而且還能私下從保險公司處分享大病保險管理費，社會醫(yī)保經辦機構及其行政主管部門可謂一舉兩得?？墒沁@樣做的不良后果是：一方面專業(yè)保險公司的管理優(yōu)勢并未得到應有的發(fā)揮，另一方面加大了大病保險不必要的管理成本。在今后的大病保險競標中，必須防止有人利用這種“游戲”違規(guī)中標。當然，如果實行了醫(yī)保管辦分離，這一問題就沒有存在的可能。
綜上所述，搞好“三防”是商業(yè)保險機構經辦好大病保險這一民生工程的關鍵環(huán)節(jié)。
大病保險：提升福祉提振內需
隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進，我國全民醫(yī)保體系初步建立。在完善基本醫(yī)療保障的基礎上，我國又將重點開展覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險，城鄉(xiāng)大病保險新政實施后，個人負擔大病治療費用的比例將大大降低，這項重大的惠及民生的社保政策能切實解決部分群眾因病致貧、因病返貧的問題，也為國民進一步完善了基本的健康保障體系。
醫(yī)改是一道世界性難題。為破解這道難題，近些年來，黨中央、國務院直面“看病難、看病貴”問題，把保障人民健康作為重大民生工程，逐步探索出一條有中國特色的醫(yī)改道路。城鎮(zhèn)居民、職工醫(yī)保和新農合的順利推進，使13億人的看病就醫(yī)有了基本保障，這是一個世界性奇跡。但是也要看到，我們用全世界3%的衛(wèi)生總費用，來解決占全世界20%以上人口的基本健康和病有所醫(yī)問題，就注定了保障還是低水平的，特別是大病醫(yī)療保障仍然是全民醫(yī)保體系建設當中的一塊短板。許多大病患者用藥不在報銷目錄內，不少效果好的藥品仍然需要自費，大病患者需個人負擔的醫(yī)療費用仍然偏高，群眾對大病醫(yī)療費用負擔重反映仍較強烈。因此，建立大病醫(yī)療保險非常必要。
覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險，一個重要的創(chuàng)新是政府利用基本醫(yī)保基金中的結余部分，通過向商業(yè)保險機構購買服務的方式，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。這項制度性安排，也是社會公平的體現(xiàn)。
實際上，大病保險不僅非常必要，而且時機日益成熟，具有可操作性。從全國來看，基本醫(yī)保基金中累計結余規(guī)模較大。以江蘇省為例，該省社?；?000多億元的結余中醫(yī)?；鹁陀?00多億元。這些資金如何活化與配置，以發(fā)揮更好的效用始終是一個問題。與其躺在銀行睡大覺，還不如拿出一部分，以政府為主導，以招標比價方式購買商業(yè)保險，利用保險的大數(shù)法則和杠桿原理，建立惠及民眾的更高水平的醫(yī)療保障和民生福祉。
大病醫(yī)療保險作為一項重要的社保制度安排，它的意義已不僅僅局限在健康領域，另一個重要作用是提振消費信心。沒有完善的較高水平的社會保障體制，提振內需沒有動力。國民從住房、孩子入學到醫(yī)療，如果都有足夠的保障，自然就會信心滿滿。這無論是對宏觀經濟還是微觀企業(yè)都是利好。從這個意義上說，大病醫(yī)療保險的建立，是激活內需的推進器。
長期以來，在以投資和出口拉動的傳統(tǒng)經濟增長方式下，居民消費在GDP中的占比只有35%，消費者在拉動經濟增長方面的作用薄弱，問題的癥結還在于社會保障水平低。在實施收入倍增計劃的同時，大規(guī)模的保障房建設、加大從幼兒園開始的義務教育投入、完善大病醫(yī)療保險，這一系列舉措本質都是激活內需的重要抓手。讓人有安全感，消費才有信心，中國經濟的內需轉型戰(zhàn)略才更有希望。
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中國人到美國，哪怕是短期訪客或旅游者，機場的入境事務處都有工作人員提醒：“您購買醫(yī)療保險了嗎？”美國從1965年啟動國民醫(yī)療保險工程，政府在籌資中扮演重要角色。45%的醫(yī)療保險資金由政府提供，并且在制度設計上向低收入者傾斜，對于窮人和失業(yè)人員，它在籌資和賠付上都有優(yōu)先條款。
資料顯示，美國的醫(yī)療保險支出在2005年即達到不可思議的2萬億美元，占國民收入的16%，當年每個美國人花在醫(yī)療保健上的錢為6697元，而我國只有它的幾十分之一?，F(xiàn)在，3億美國人花掉了46%的世界衛(wèi)生總費用，高額的醫(yī)療費用如果完全由政府來買單，美國財政也無力承擔。實際上，美國政府主要借助發(fā)達的商業(yè)保險來實現(xiàn)醫(yī)保的擴面。參加商業(yè)保險的重病患者，哪怕是換心換肝，到醫(yī)院只需要簽個字，手術做完拍屁股走人，所有費用醫(yī)院跟保險公司結賬。
商業(yè)保險扮演補充角色
中國醫(yī)保是全民醫(yī)保。每個中國公民都應該有醫(yī)療保障，但這個醫(yī)療保障應該是多層次的?，F(xiàn)在社保要保障的是疾病給個人、給企業(yè)造成的風險。什么風險呢？大病。大病風險個人難以抵御。
保大病的界限怎么定？要根據(jù)社?；鸬某惺苣芰斫缍?。而基金的承受能力則是按照收多少錢、用多少錢來測算。
當前為什么社保要向商業(yè)保險公司購買服務或者委托管理？
答案是，中國醫(yī)保是多層次醫(yī)療保障，光靠政府組織的基本保障不行，商業(yè)保險是在基本保障之外更高層次的保障或者特別的保障——超過醫(yī)保最高限額，不在基本醫(yī)保范圍內。因為商業(yè)保險是產品，靈活性較大，所以它可以作為基本社會保險的補充。
現(xiàn)階段我國醫(yī)保已全覆蓋，但政府經辦人員、設備、管理效率等方面都不能滿足保險管理的需要。這時，為了給保民更好的服務，滿足特殊情況下的需要，政府可以購買商業(yè)保險公司的服務或者委托商業(yè)保險管理。但這種服務一定是非營利的，社保與商保分賬運行。在整個醫(yī)療保障界定的職能中，社保與商保的市場氛圍是不同的，各有各的界限，各有各的分工，各有各的職責。商業(yè)保險想要以此作為盈利點，我認為是不可能的。
社保購買商保是購買服務，是社保出錢，商保拿錢去為老百姓服務，也就是經辦管理，商保不會讓這筆錢變多。但保險公司如果對這部分基金實行精細化管理，測算合理又不浪費，有可能讓成本下降，讓有限的錢得到更好的利用。商保是垂直管理，信息系統(tǒng)開發(fā)也更加完善，有利于對社保的信息進行監(jiān)管。
有人擔心用我們現(xiàn)在的醫(yī)?；饋硖岣弑４蟛〉谋Ｕ纤?，錢不夠，這種擔心不無道理。所以，醫(yī)保的保障水平一定要跟醫(yī)?；鸬某惺苣芰?、國家的經濟社會發(fā)展水平相適應，否則就會出現(xiàn)赤字。因此要提升醫(yī)保的監(jiān)管水平，加強基金的預算管理（包括測算），以防重復檢查、濫用藥、超常的診療行為等致使醫(yī)?；鸾Y余不足。
我認為，目前醫(yī)保急需精細化管理。應該好好測算一下醫(yī)療費用的合理性，包括哪些費用該由商業(yè)保險公司來補充，哪些費用屬于救助范圍等。這個細化管理本身就有一個基金的管理問題，醫(yī)?；鸬墓芾硎恰?21”——三個目錄（《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》），兩個定點（定點醫(yī)療機構和定點藥店），一個結算辦法（是指醫(yī)保中心與定點單位就參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用進行結算的辦法）。同時，診療項目也好，藥品目錄也好，要和現(xiàn)在醫(yī)療的需求相適應，要不斷調整以滿足醫(yī)療需求，要探尋更方便老百姓的結算方式。
總之，醫(yī)保應該推行第三方購買服務，經辦機構不能行政化；必須走市場化、職業(yè)化的路，必須管辦分離，以服務帶精細化管理；此外還要專業(yè)化，法制化。
延伸閱讀
大病保險兩大關注點
由于與自身利益密切相關，《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》（簡稱《意見》）這項醫(yī)改新政引發(fā)了公眾的強烈關注。但同時，由于對這一模式的生疏，很多疑問也顯現(xiàn)出來。
——醫(yī)保結余是否夠用？
目前，這一大病保險的保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費負擔。盡管從群眾個人的角度看，并沒有新增繳費負擔，但醫(yī)保結余資金是否夠用呢？
天津南開大學衛(wèi)生經濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來分析，從前期的調研情況看，大部分地區(qū)的醫(yī)保資金都是有一定結余的，這方面不用太擔心，而未來城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農合的繳費會有一個自然增長。對于結余不足或沒有結余的地區(qū)，《意見》中規(guī)定，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源,逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制。
《2011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2011年年末，我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結存497億元；《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2011年度新農合籌資總額達2047.6億元，人均籌資246.2元，全國新農合基金支出1710.2億元。初步測算，2010年、2011年，新農合基金兩年累計結余為457.9億元。截至目前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金結余與新農合基金的結余匯總已達1300億元。
——報銷比例上無封頂？
此次醫(yī)保新政的藍本——“太倉模式”顯示：去年7月，江蘇太倉大病補充醫(yī)保啟動，按職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出一部分建立，委托商業(yè)保險公司經辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員，提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。
分析人士指出，太倉大病保險的特點在于突破了病種和報銷封頂線的限制，按個人實際支付的醫(yī)療費確定補償標準。此外，醫(yī)保目錄外的自費部分也被納入了報銷基數(shù)，大大提高了實際報銷比例。
但太倉這種相對高保障的模式可能在各地參照時會有所調整。按規(guī)定，開展大病保險可以市（地）級統(tǒng)籌，也可以探索全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施，提高抗風險能力。有條件的地方可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農村居民的統(tǒng)一的大病保險制度。
對于要不要封頂這個問題，業(yè)內一直有著不同看法。有學者認為，雖然實施大病保險的主要目的是防止因病致貧、因病返貧。但從防范風險的角度，對于報銷的比例還是要適當控制，將來還會有大病救助機制進行對接。
此外，近日北京市人力社保局局長張欣慶曾透露，北京已有初步設想，在參保人員已經繳存的社會保險基金中拿出一部分錢，形成一個基金，去購買保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險?；加兄卮蠹膊〉膮⒈Ｈ藛T醫(yī)療費用超過起付線之后，首先享受基本醫(yī)療保險的報銷，減輕一部分負擔，再通過商業(yè)醫(yī)療保險進行二次報銷。目前正在調研的重大疾病包括惡性腫瘤、腎透析、白血病、血友病等11種特殊病種。
（黃晶華）
(責任編輯：)
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