在线观看无码春色|亚洲无码高清在线看|我想看水多多视频水多多|99久久国产热无码精品变态|免费一级免费A片|水多多在线高清观看免费版|毛片视频网站在线观看|亚洲无码AV片免费|美国黄色A级精品|成年人黄色片一级电影毛片

    編者按：當(dāng)國(guó)家確立了全民醫(yī)保的目標(biāo)后，采用何種醫(yī)保付費(fèi)方式就越來(lái)越引起社會(huì)的關(guān)注。以按人頭付費(fèi)為關(guān)鍵措施的“四一三”醫(yī)保管理模式（以下簡(jiǎn)稱“四一三”模式）曾被一些研究部門作為軟科學(xué)研究課題先后立項(xiàng)研究。九江縣于1999年和2000年先后被江西省九江市科委和國(guó)家科技部定為該課題的合作單位之一，城鎮(zhèn)職工的住院醫(yī)保采用“四一三”模式一直至今，運(yùn)行結(jié)果良好。本文作者結(jié)合相關(guān)工作中的親身體驗(yàn)，對(duì)“四一三”模式的應(yīng)用情況進(jìn)行了簡(jiǎn)要的回顧和總結(jié)，希望能為其他地區(qū)醫(yī)保模式的改革提供參考。

    九江縣是江西省九江市所轄縣。1995年～1998年，九江縣的醫(yī)保管理模式按九江市的統(tǒng)一要求，采用了國(guó)務(wù)院“兩江”醫(yī)改試點(diǎn)的三段“通道式”模式。1999年，九江縣將醫(yī)保模式與國(guó)務(wù)院〔1998〕44號(hào)文件接軌，由“通道式”改成“板塊式”；同年，九江市科委將九江縣作為“四一三”模式可行性研究課題的合作單位。從此，九江縣除了對(duì)職工門診根據(jù)上級(jí)醫(yī)保部門要求按項(xiàng)目付費(fèi)操作外，對(duì)職工住院則采用“四一三”模式運(yùn)行。

    探索中遇佳徑

    “四一三”醫(yī)保管理模式，即“四定、一自由、三方付費(fèi)”。四定：定就診醫(yī)院、定醫(yī)保費(fèi)用、定醫(yī)保水平和質(zhì)量、定醫(yī)院定點(diǎn)人數(shù)規(guī)模；一自由：允許每位參保人有定期(一般每年一次)選擇一家自己相對(duì)滿意的綜合性醫(yī)院或醫(yī)院集團(tuán)的自由，任何組織和個(gè)人不得干涉。三方付費(fèi)：參?；颊呔驮\費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)院、患者本人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或政府三方共同支付。
    在采用“四一三”模式之前，1995年～1996年，九江縣的醫(yī)保管理模式采取的是“動(dòng)態(tài)均值”付費(fèi)方式。該付費(fèi)方式的優(yōu)點(diǎn)是參保職工可在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，看病較方便。其最大的缺陷是醫(yī)保費(fèi)用難以控制。據(jù)我們統(tǒng)計(jì)，1995年，九江縣的醫(yī)療費(fèi)支出比1994年增長(zhǎng)14.42%，而1996年總醫(yī)療費(fèi)支出比1995年增長(zhǎng)88.64%，人均醫(yī)療費(fèi)支出增長(zhǎng)67.71%，醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)74.74%。
    1997年～1998年，九江縣的醫(yī)保管理模式為“總額控制”付費(fèi)方式。實(shí)行“總額控制”后，醫(yī)保費(fèi)用過快增長(zhǎng)的勢(shì)頭在一定程度上得到了控制，但也引發(fā)了一些不容忽視的新矛盾：
    1．由于醫(yī)保部門對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；饘?shí)行了“總額控制”，而對(duì)職工的醫(yī)保責(zé)任則由多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)，因此當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將要或已經(jīng)超過醫(yī)保管理部門規(guī)定的控制總額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就開始推諉參保人。
    鑒于上述原因，1997年九江縣的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用大增，占總醫(yī)療費(fèi)用的比例高達(dá)28.45%，1998年轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用支出又比1997年增長(zhǎng)27.71%，占總醫(yī)療費(fèi)用比例上升到32.07%。
    2．由于對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控制總額標(biāo)準(zhǔn)很難合理確定，因而醫(yī)保部門對(duì)超總額后的那部分費(fèi)用的處理感到十分棘手。
    1999年～2009年，九江縣開始采用“四一三”管理模式。從1999年2月開始由“兩江”的三段“通道模式”向“板塊模式”過渡。為了不與上級(jí)有關(guān)文件有太大的抵觸，準(zhǔn)許參保職工門診時(shí)可在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店就診和購(gòu)藥，門診費(fèi)用由患者用個(gè)人賬戶或現(xiàn)金向醫(yī)療機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)。為了合理、有效地使用和管理好醫(yī)保統(tǒng)籌基金，則對(duì)職工的住院和部分大費(fèi)用慢性病門診采用“四一三”模式運(yùn)作?！八囊蝗蹦Ｊ降闹饕龇ㄊ牵郝毠ぶ荒茏赃x一家具備一定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為住院定點(diǎn)，如醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件有限則必須轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)院后的費(fèi)用由患者所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定支付；如職工對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不滿意，可定期自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)；醫(yī)保費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月向各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人頭撥付，費(fèi)用超支分擔(dān)，結(jié)余共享。
    九江縣采用門診按項(xiàng)目付費(fèi)，住院（含大費(fèi)用慢性病門診，下同）按“四一三”模式操作，兩者相結(jié)合的運(yùn)作模式的結(jié)果是：
    1．用于職工住院的醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用支出得到了最有效的控制。
    采用“四一三”模式后的1999年職工人均統(tǒng)籌費(fèi)用支出僅為143.71元，比未采用“四一三”模式的1998年減少64.85元，降幅為31.09%。其中轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院1999年比1998年人次減少59.39%，統(tǒng)籌費(fèi)用支出減少40.42%。在未采用“四一三”模式前（1995年～1998年）四年醫(yī)保費(fèi)用年年攀升，費(fèi)用以平均每年19.31%幅度增長(zhǎng)；而在采用“四一三”模式后（1999年~2009年）十年，由于減少了浪費(fèi)，提高了工作效率，降低了成本，醫(yī)療費(fèi)支出年平均增長(zhǎng)幅度僅為6.72%，住院均次費(fèi)用5298.87元(縣內(nèi)僅為2852.16元)，住院床日費(fèi)用395.41元（縣內(nèi)僅為208.07），住院率為7%，與縣內(nèi)同期社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用相比基本相同，醫(yī)保基金也能年年略有節(jié)余。
    2.職工的醫(yī)療質(zhì)量并未因醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用支出下降而下降。
    職工住院，采用“四一三”模式后的十年與未采用“四一三”模式前四年比，住院確診率均在98%左右，后十年比前四年稍有上升。住院痊愈率和死亡率總體上差不多，但因近幾年癌癥的發(fā)病率較高的影響，后十年比前四年的死亡率稍有上升。在采用“四一三”模式后的十年中，醫(yī)保部門未收到一例反映有關(guān)參保職工住院期間醫(yī)療質(zhì)量的投訴。這主要是因?yàn)椋海?）醫(yī)保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確了醫(yī)保責(zé)任范圍、醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)罰辦法，尤其是參保職工有定期選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)的自由，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如不重視醫(yī)療質(zhì)量就有被淘汰的危險(xiǎn)，因而大大增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)；（2）醫(yī)保費(fèi)用支出減少并非是在醫(yī)保水平和質(zhì)量上“偷工減料”，而主要是在控制醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)和流失，提高療效，降低醫(yī)療運(yùn)行成本上下了工夫。

    運(yùn)行中漸完善

    在醫(yī)保管理工作實(shí)踐中，筆者深深體會(huì)到，做好醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵是管住、管好醫(yī)生手中的那支筆（開該開的藥、做該做的檢查）。所以，通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)的努力，用一定的方式轉(zhuǎn)變醫(yī)院機(jī)制，調(diào)整醫(yī)院的利益格局，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院自己管好自己的積極性，這才是做好醫(yī)保管理工作的關(guān)鍵所在。
    自1999年九江縣采用了“四一三”模式后，一些外地醫(yī)保機(jī)構(gòu)在考察時(shí)經(jīng)常問我們，“采用‘四一三’模式管理，把費(fèi)用管理大權(quán)交給了醫(yī)院，醫(yī)保局是否感到很失落”。實(shí)事求是地說(shuō)，我們從1999年采用“四一三”模式到現(xiàn)在已近十個(gè)年頭，感覺很充實(shí)，精神壓力也比過去小得多。第一，因?yàn)槲覀儼寻l(fā)生就診人次最多、最難管理的基本醫(yī)療費(fèi)用按人頭費(fèi)包干給了各定點(diǎn)醫(yī)院去管理，而把發(fā)生就診人次最少、更容易監(jiān)管的封頂線以上大病費(fèi)用（這塊費(fèi)用并不?。┯晌覀冡t(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。同時(shí)，由于每年都有一些費(fèi)用結(jié)余，我們有權(quán)根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量情況進(jìn)行考核和獎(jiǎng)勵(lì)，所以我們?nèi)匀挥袑?duì)一部分費(fèi)用的調(diào)控權(quán)力。第二，我們要做的工作并沒減少，而是更豐富了——除了管好大病費(fèi)用外，要把主要精力放在對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的檢查、監(jiān)督上。這方面的工作對(duì)參保職工非常重要，但過去因花在控制所有費(fèi)用上的精力和時(shí)間太多，我們想管也沒空去管，所以對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管一直被忽略。第三，工作難度小了。過去醫(yī)院給參保職工看病，花的大部分錢都是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的，這容易造成醫(yī)患合謀共同對(duì)付醫(yī)保機(jī)構(gòu)。當(dāng)我們對(duì)一些違規(guī)行為進(jìn)行查處時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生和患者都不高興。而采用“四一三”模式后，醫(yī)保機(jī)構(gòu)由過去的“運(yùn)動(dòng)員”變成了“裁判員”，醫(yī)院歡迎對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行查處，并積極主動(dòng)給予配合和支持。四是縣政府對(duì)醫(yī)保部門的工作也很滿意。在采用“四一三”模式前，為了管好所有的費(fèi)用，我們的工作很累很苦，但到頭來(lái)費(fèi)用仍然大量超支，給縣財(cái)政造成很大壓力。采用“四一三”模式后，醫(yī)院自覺管好費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，一方面費(fèi)用年年有節(jié)余，未對(duì)財(cái)政造成負(fù)擔(dān)；另一方面職工的基本醫(yī)療得到了保障，對(duì)穩(wěn)定社會(huì)發(fā)揮了作用。所以，縣政府對(duì)“四一三”模式一直持支持態(tài)度。
    從理論上講，“四一三”模式目前不能讓職工同時(shí)在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)，參?；颊咿D(zhuǎn)本縣其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)要辦轉(zhuǎn)院手續(xù)，會(huì)讓職工覺得這比其他醫(yī)保模式更麻煩。而實(shí)際上這一點(diǎn)在九江縣表現(xiàn)得并不明顯，因?yàn)榭h一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不多，一般只有縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院兩家，即便將職工住院定點(diǎn)完全放開，可供職工住院選擇的余地并不大。同時(shí)，縣城一般沒有?？漆t(yī)院，要轉(zhuǎn)院一般都得往縣外轉(zhuǎn)，而要轉(zhuǎn)縣外就醫(yī)，任何醫(yī)保模式都得辦轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。如果能在實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的同時(shí)，建立以市級(jí)醫(yī)院為龍頭，連接縣、鄉(xiāng)醫(yī)院的緊密型醫(yī)院集團(tuán)，職工轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院不方便問題便不復(fù)存在了。
    以下，筆者對(duì)完善“四一三”模式提幾點(diǎn)建議：
    1．采用以一種付費(fèi)方式為主，其他付費(fèi)方式為補(bǔ)充的綜合付費(fèi)方式。
    每個(gè)單一的付費(fèi)方式都有其優(yōu)劣之處，各地可根據(jù)自身的管理能力和當(dāng)?shù)貙?shí)際，通過采用多種付費(fèi)方式實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。如在繼續(xù)將按人頭付費(fèi)作為核心措施的同時(shí)，我們還準(zhǔn)備將一些常見、單純和易于操作的病種以單病種付費(fèi)方式作為補(bǔ)充。
    2．進(jìn)一步改進(jìn)和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核制度。
    通過更加科學(xué)、嚴(yán)格的考核，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)履行定點(diǎn)協(xié)議的情況做出客觀、準(zhǔn)確的評(píng)判，并制定更加合理、有效的獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰措施，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為患者提供更加質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)。
    3．加強(qiáng)監(jiān)督檢查，嚴(yán)防騙保行為。
    通過加強(qiáng)立法，讓相關(guān)監(jiān)管部門對(duì)單位和個(gè)人的騙保行為處罰有法可依，同時(shí)運(yùn)用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等現(xiàn)代技術(shù)手段，對(duì)不正當(dāng)?shù)尼t(yī)療行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，以彌補(bǔ)付費(fèi)機(jī)制的美中不足。(作者系江西省九江市九江縣醫(yī)保局局長(zhǎng))

(責(zé)任編輯：)