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　　面對花樣迭出的騙保手段，河北省全力構(gòu)建醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)——給醫(yī)?；鸨O(jiān)管裝上“電子眼”

　　誘導(dǎo)病人住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)、盜刷醫(yī)?？ㄙ徺I生活用品、串換醫(yī)保項目、將應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用記入醫(yī)?；鹬Ц斗秶陙?，各種騙取醫(yī)?；鸬氖侄尾粩喾?，花樣迭出。

　　如何斬斷伸向醫(yī)保基金的黑手，管好人民群眾的“救命錢、保命錢”？去年以來，我省創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，全力構(gòu)建醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，給醫(yī)保基金監(jiān)管裝上“電子眼”。

　　自動識別欺詐騙保行為

　　“睫狀體特殊治療光凝費，這個項目收費有問題。”前不久，在“河北省醫(yī)療監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中，石家莊一家眼科醫(yī)院的一醫(yī)保收費項目被自動標(biāo)注為醫(yī)?；鹗褂靡牲c。

　　系統(tǒng)顯示，2019年12月1日至30日，該醫(yī)院對病人實施了眼科手術(shù)，但在手術(shù)項目下加收了睫狀體特殊治療光凝費用。

　　“這是一個典型的騙保行為?！笔♂t(yī)保局基金監(jiān)管處處長高棟梁說，隨著國家醫(yī)療保障水平不斷提高，醫(yī)保報銷比例逐漸增大，很大程度緩解了“看病貴”問題，但醫(yī)?；鹨渤闪艘恍┎环ǚ肿友壑械摹疤粕狻?。

　　在互聯(lián)網(wǎng)時代，能否借助大數(shù)據(jù)技術(shù)，給醫(yī)保基金監(jiān)管裝上“電子眼”？對此，省醫(yī)保局研發(fā)了“河北省醫(yī)療監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”，結(jié)合嵌入的監(jiān)管規(guī)則，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、診療項目、就診信息等與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的所有數(shù)據(jù)，進(jìn)行自動實時監(jiān)測分析，并定期對醫(yī)保基金使用疑點進(jìn)行推送、審核，形成疑點審核閉環(huán)，從而建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的全過程監(jiān)控和良性溝通機(jī)制。

　　對于大數(shù)據(jù)系統(tǒng)推送的這個收費疑點，石家莊這家眼科醫(yī)院“完全認(rèn)同”，通過該系統(tǒng)向省醫(yī)保局說明確認(rèn)后，該系統(tǒng)自動扣除了該項目多收的那部分醫(yī)保費用。對于出現(xiàn)的問題，這家醫(yī)院也立即進(jìn)行了整改。

　　“截至目前，我省城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)達(dá)6900多萬，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店6.79萬家?！备邨澚航榻B，醫(yī)療是一個專業(yè)性極強的領(lǐng)域，醫(yī)患信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥收費項目繁多，產(chǎn)生的海量醫(yī)保數(shù)據(jù)非常復(fù)雜，加之隨著國家打擊力度不斷加大，欺詐騙保方式更加隱蔽，醫(yī)保基金監(jiān)管任務(wù)十分艱巨。

　　“如果沒有大數(shù)據(jù)分析監(jiān)管，單靠人工力量逐個醫(yī)院逐份病例地去檢查，很多問題很難發(fā)現(xiàn)和完成。”高棟梁說，當(dāng)前，國家正大力推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，其中互聯(lián)網(wǎng)賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管大有文章可做，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保監(jiān)管”是今后做好基金監(jiān)管的重要手段。

　　智能監(jiān)管平臺將覆蓋全省醫(yī)保

　　“建設(shè)‘河北省醫(yī)療監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)’，是我省利用信息化、大數(shù)據(jù)技術(shù)，創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式的一部分?！笔♂t(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前，該系統(tǒng)僅覆蓋了省本級的醫(yī)藥定點機(jī)構(gòu)和參保人員，功能還在不斷完善。

　　據(jù)了解，2019年，國家醫(yī)保局下發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》，我省被列為國家醫(yī)?；鸨O(jiān)管方式創(chuàng)新試點省份。

　　作為全國試點省份，省醫(yī)保局依托現(xiàn)有的河北省醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保監(jiān)管”思路，引入第三方軟件公司，搭建全省醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，從軟件開發(fā)、數(shù)據(jù)提取整理和分析、飛檢工作等方面給予技術(shù)支持和提供服務(wù)，既實現(xiàn)全省醫(yī)保數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，統(tǒng)一監(jiān)管，又可對接全國平臺，給參保人員提供更大便利。

　　“目前，國家正在建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，基金智能監(jiān)管系統(tǒng)是其中一個子系統(tǒng)。”高棟梁介紹，他們自建隊伍、自主研發(fā)的“河北省醫(yī)療監(jiān)管大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”，在全國都屬于創(chuàng)新。

　　“這是一個極其龐大繁雜的工程?！备邨澚赫f，無論數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析、醫(yī)保監(jiān)管規(guī)則嵌入，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師管理流程優(yōu)化等，都需要接入全省所有參保人、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的信息，以及所有醫(yī)師診療行為、用藥、檢查、看病結(jié)算等相關(guān)數(shù)據(jù)。

　　“國家智能監(jiān)管系統(tǒng)建成后，平臺上的數(shù)據(jù)將覆蓋全省醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，并與醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)動態(tài)對接，實現(xiàn)醫(yī)療保障數(shù)據(jù)互聯(lián)互通?！备邨澚赫f，這意味著無論是誰去醫(yī)院看病，或是去藥店拿藥，只要使用醫(yī)?；穑紝⒃谄脚_上留下痕跡，從而實現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管各種醫(yī)保行為。

　　構(gòu)建醫(yī)?；痖L效監(jiān)管機(jī)制

　　創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，提高智能化監(jiān)管水平，是打擊欺詐騙保、規(guī)范醫(yī)療行為的重要手段，更是健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制的重要內(nèi)容。

　　高棟梁說，要管好參保人的“救命錢、保命錢”，必須在建機(jī)制、定規(guī)則，完善政策法規(guī)，建立健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制上下功夫。

　　據(jù)了解，為了實現(xiàn)基金監(jiān)管工作規(guī)范化和程序化，2019年，我省在全國率先以省政府名義印發(fā)了《河北省醫(yī)療保障基金監(jiān)管辦法》，明確了醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管職責(zé)、預(yù)防內(nèi)控、監(jiān)督檢查、責(zé)任主體、責(zé)任追究等，為依法監(jiān)管醫(yī)?；鹛峁┝苏咭罁?jù)。

　　在制度建設(shè)方面，則在全國率先建立了由公安、衛(wèi)健等11個部門組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作聯(lián)席會議制度，實現(xiàn)了基金監(jiān)管部門聯(lián)動。省醫(yī)保局、省人社廳等8部門還聯(lián)合印發(fā)了《河北省社會保險基金安全責(zé)任追究辦法》，進(jìn)一步壓實了基金監(jiān)管責(zé)任。為鼓勵社會力量參與監(jiān)管，省醫(yī)保局聯(lián)合省財政廳制定了《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵工作實施細(xì)則》，向社會公布舉報電話，對符合條件的舉報人予以獎勵。

　　“一手建機(jī)制，一手抓檢查?！笔♂t(yī)保局持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項治理行動、省級飛行檢查、公開曝光典型違法案，并覆蓋到所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，不斷促進(jìn)基金監(jiān)管從治標(biāo)向治本轉(zhuǎn)變。

　　據(jù)省醫(yī)保局統(tǒng)計，2019年，我省共解除醫(yī)保定點1004家，暫停醫(yī)保定點1844家，追回醫(yī)?；?1.05億元，問責(zé)相關(guān)責(zé)任人32人，曝光典型案例729件，打擊欺詐騙保工作在全國排名第一。省紀(jì)委監(jiān)委將打擊欺詐騙保納入漠視群眾利益專項整治重要內(nèi)容，專門成立了醫(yī)保醫(yī)療專班。

　　目前，我省打擊欺詐騙?！案邏骸睉B(tài)勢基本形成，欺詐騙保行為得到有效遏制，以往明目張膽的虛構(gòu)病人、套餐式掛床住院、營銷式拉人住院等現(xiàn)象明顯減少。

　　“但與老百姓對醫(yī)療保障的期望相比，還有一定距離?！备邨澚罕硎荆窈?，他們將以創(chuàng)新監(jiān)管方式、建立智能監(jiān)管平臺為抓手，推廣應(yīng)用基于大數(shù)據(jù)的智能監(jiān)控，提升信息化智能化監(jiān)管水平，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)全過程實時監(jiān)控。（記者張淑會 崔叢叢）

(責(zé)任編輯：劉思慧)