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　　人人喜歡年年有余，凡是居家過(guò)日子的人都不愿意過(guò)入不敷出的日子。然而，少數(shù)人對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度卻有著標(biāo)新立異的看法，并口出“雷語(yǔ)”：“自從社保部門(mén)管理職工醫(yī)療保險(xiǎn)以來(lái)，一方面是醫(yī)?；鸾Y(jié)余多得花不出去，另一方面是有許多人得不到保障?！蓖瑫r(shí)還發(fā)出警告式的提醒：“結(jié)余過(guò)高會(huì)導(dǎo)致腐敗的發(fā)生?！痹诋?dāng)下醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域飽受詬病的時(shí)期，所謂的提醒不免引發(fā)眾多對(duì)社保部門(mén)的指責(zé)之聲，以至于大家都忘了，中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是大家的錢(qián)，結(jié)存了以后還是大家用。誰(shuí)會(huì)喜歡大手大腳花錢(qián)的人？當(dāng)然是賣(mài)家，其動(dòng)機(jī)這里暫不分析。我們這里要討論的是，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為什么會(huì)有結(jié)存以及結(jié)存是否必要。

　　從理論上講，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)收現(xiàn)付制，當(dāng)年籌資當(dāng)年花，不應(yīng)當(dāng)有結(jié)存。但其前提是我們沒(méi)有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的歷史，然而歷史是不能假設(shè)的。我們的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是從公費(fèi)勞保醫(yī)療制度改革而來(lái)，這個(gè)制度在建立之初就背負(fù)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的歷史債務(wù)，需要現(xiàn)在和今后幾代人進(jìn)行償還；這個(gè)制度還要承擔(dān)人口老齡化的龐大的醫(yī)療支付預(yù)期，還要應(yīng)付進(jìn)入中等收入國(guó)家后難以預(yù)計(jì)的經(jīng)濟(jì)波動(dòng)。鑒于醫(yī)保有結(jié)存是制度性結(jié)果這一現(xiàn)狀將長(zhǎng)期存在的情形，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度承擔(dān)著比其他任何國(guó)家都要多的功能和責(zé)任，因此，在制度設(shè)計(jì)之初就有了不同于一般現(xiàn)收現(xiàn)付制的安排。

　　第一，職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶的設(shè)計(jì)。職工醫(yī)保建立之初，保障的重點(diǎn)確定在保住院等大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)上，但公費(fèi)勞保醫(yī)療時(shí)期，職工是以低工資來(lái)獲得大病小病都報(bào)銷的許諾的，因此，以個(gè)人賬戶保小病換取社會(huì)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)只管大病的認(rèn)同，成為保證改革順利推進(jìn)的政治決策。有個(gè)人賬戶就必然有積累，特別是在前十幾年職工收入快速增長(zhǎng)、人口老齡化不突出的時(shí)期。

　　第二，退休人員不繳費(fèi)。退休人員不繳費(fèi)是因?yàn)槁毠めt(yī)保改革時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度沒(méi)有建立，許多國(guó)有企業(yè)退休人員退休費(fèi)不保，可以想象職工醫(yī)保若在當(dāng)時(shí)規(guī)定退休人員繳費(fèi)會(huì)出現(xiàn)什么社會(huì)問(wèn)題。退休人員不繳費(fèi)，職工醫(yī)保制度就具有代際轉(zhuǎn)移制的性質(zhì)。

　　因?yàn)槿绱?，?cái)政在前幾年為部分破產(chǎn)國(guó)有企業(yè)退休人員一次性躉交了保險(xiǎn)費(fèi)用，要管這些老人家到終生的醫(yī)療支出，因此需要結(jié)存。當(dāng)初改革時(shí)的“4050人員”在國(guó)有企業(yè)工作的年限都要視同繳費(fèi)，這也是一筆巨大的歷史債務(wù)，而且沒(méi)有財(cái)政補(bǔ)助，沒(méi)點(diǎn)積累行嗎？

　　第三，地域經(jīng)濟(jì)波動(dòng)帶來(lái)沖擊的制度功能要求。這也是我們?yōu)槭裁凑f(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是“減震器”、“解壓閥”的原因。前十幾年我國(guó)經(jīng)濟(jì)高速增長(zhǎng)，工資水平增長(zhǎng)較快，繼而醫(yī)?；鹪鲩L(zhǎng)較快，超過(guò)了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。但經(jīng)濟(jì)是波動(dòng)的，與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)關(guān)聯(lián)的醫(yī)?；I資也會(huì)波動(dòng)，但醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)卻是剛性的，而且在經(jīng)濟(jì)不景氣時(shí)醫(yī)療費(fèi)用支出增長(zhǎng)更快。在經(jīng)濟(jì)形勢(shì)好時(shí)有所積累，從而為經(jīng)濟(jì)不好時(shí)留下回旋余地，這是每個(gè)負(fù)責(zé)任的醫(yī)保管理者必須考慮的問(wèn)題。況且，由于醫(yī)改不到位，吞噬醫(yī)?；鸬穆┒慈匀淮嬖?，今后的改革重點(diǎn)在于下大力氣堵漏洞，而不是花錢(qián)填漏洞，浪費(fèi)參保人的錢(qián)。

　　從上述意義上講，中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之所以帶有部分代際轉(zhuǎn)移支付的性質(zhì)，是我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展歷史及醫(yī)療保障制度模式變革的歷史所決定的，醫(yī)保基金結(jié)存因而必須且必然。黨的十八屆三中全會(huì)審議通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》，要求建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度，而沒(méi)有人會(huì)認(rèn)為，入不敷出的、“今朝有酒今朝醉”的醫(yī)保是可持續(xù)的。（作者系中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書(shū)長(zhǎng)）